عَبْدُكَ يَا أَمِيرَ الْمُؤْمِنِينَ فُلَانُ بْنُ فُلَانٍ بِسْمِ اللَّهِ الرَّحْمنِ الرَّحِيمِ وَ الْحَمْدُ لِلَّهِ رَبِّ الْعالَمِينَ كَثِيراً كَمَا هُوَ أَهْلُهُ وَ صَلَّى اللَّهُ عَلَى السَّادَةِ الطَّيِّبِينَ الطَّاهِرِينَ مُحَمَّدٍ نَبِيِّهِ وَ آلِهِ الصَّادِقِينَ الْفَاضِلِينَ وَ سَلَّمَ تَسْلِيماً وَ لَا حَوْلَ وَ لَا قُوَّةَ إِلَّا بِاللَّهِ الْعَلِيِّ الْعَظِيمِ وَ حَسْبُنَا اللَّهُ وَ نِعْمَ الْوَكِيلُ أَقْوَى مُعِينٍ وَ أَهْدَى دَلِيلٍ يَا مَوْلَايَ وَ إِمَامِي يَا أَمِيرَ الْمُؤْمِنِينَ صَلَّى اللَّهُ عَلَيْكَ وَ عَلَى أَخِيكَ رَسُولِهِ وَ نَبِيِّهِ وَ ابْنَيْكَ السِّبْطَيْنِ الْفَاضِلَيْنِ سَيِّدَيْ شَبَابِ أَهْلِ الْجَنَّةِ مِمَّنْ خَلَقَ اللَّهُ وَ عِرْسِكَ الْبَتُولِ الطَّاهِرَةِ الزَّكِيَّةِ سَيِّدَةِ نِسَاءِ الْعَالَمِينَ مِنَ الْأَوَّلِينَ وَ الْآخِرِينَ عَلَيْكُمُ السَّلَامُ أَشْكُو إِلَيْكَ يَا مَوْلَايَ يَا أَمِيرَ الْمُؤْمِنِينَ مَا أَنَا فِيهِ مِنْ كَذَا وَ كَذَا وَ أَسْأَلُكَ بِحَقِّ مَوْلَاكَ عَلَيْكَ وَ بِحَقِّ أَخِيكَ مُحَمَّدٍ نَبِيِّهِ صَلَّى اللَّهُ عَلَيْكُمَا وَ بِحَقِّكَ وَ مَوْضِعِكَ مِنَ اللَّهِ وَ بِحَقِّ أَبْنَائِكَ أَئِمَّةِ الْهُدَى صَلَوَاتُ اللَّهِ عَلَيْكُمْ أَجْمَعِينَ وَ بِحَقِّ الزَّهْرَاءِ الطَّاهِرَةِ أَنْ تَشْفَعَ لِي إِلَى اللَّهِ الْكَرِيمِ فِي كَشْفِ ذَلِكَ وَ تَفْرِيجِهِ وَ إِغْنَائِي عَنْ كَذَا وَ كَذَا وَ رَدِّي إِلَى كَذَا وَ كَذَا وَ أَنْ يُبَارِكَ لِي فِي نَفْسِي وَ وُلْدِي وَ أَخِي وَ أُخْتِي وَ زَوْجَتِي وَ مَا تَحْوِيهِ يَدِي وَ أَنْ يَرْحَمَنِي وَ يَغْفِرَ لِي وَ يَرْضَى عَنِّي وَ يُلْحِقَنِي بِكُمْ وَ لَا يُفَرِّقَ بَيْنِي وَ بَيْنَكُمْ وَ يُمِيتَنِي عَلَى طَاعَتِكُمْ وَ مُوَالاتِي إِيَّاكُمْ وَ يُخْرِجَ أَوْلَادِي مُؤْمِنِينَ قَائِلِينَ بِكُمْ وَ أَنْ يُبَلِّغَنِي مَحَابِّي فِي نَفْسِي وَ جَمِيعِ إِخْوَانِي وَ أَنْ يَرْحَمَنِي وَ وَالِدَيَّ وَ أَهْلِي وَ وُلْدِي وَ يَرْضَى عَنِّي وَ عَنْهُمْ وَ يُدْخِلَ عَلَيَّ وَ عَلَيْهِمْ فِي قُبُورِنَا الضِّيَاءَ وَ النُّورَ وَ الْفُسْحَةَ وَ السُّرُورَ وَ أَنْ يَبْتَدِئَ فِي كُلِّ مَا دَعَوْتُ لِنَفْسِي وَ الْمُؤْمِنِينَ وَ الْمُؤْمِنَاتِ سَمِعَ اللَّهُ ذَلِكَ مِنْكَ فِي وَلِيِّكَ وَ شَفَّعَكَ فِيهِ وَ حَشَرَهُ مَعَكَ وَ لَا فَرَّقَ بَيْنَكَ وَ بَيْنَهُ وَ الْحَمْدُ لِلَّهِ رَبِّ الْعالَمِينَ وَ لَا حَوْلَ وَ لَا قُوَّةَ إِلَّا بِاللَّهِ الْعَلِيِّ الْعَظِيمِ تَوَكَّلْتُ عَلَى الْحَيِّ الدَّائِمِ أُشْهِدُكَ أَنِّي أُوَالِي مَنْ وَالاكَ وَ أَبْرَأُ إِلَى اللَّهِ مِنْ أَعْدَائِكَ وَ مِمَّنْ ظَلَمَكَ وَ ابْتَزَّكَ حَقَّكَ وَ قَدَّمَ غَيْرَكَ عَلَيْكَ وَ مَنْ قَتَلَكَ اللَّهُمَّ فَاكْتُبْ لِي هَذِهِ الشَّهَادَةَ وَ السَّلَامُ عَلَيْكَ وَ رَحْمَةُ اللَّهِ وَ بَرَكَاتُهُ أَهْلَ الْبَيْتِ الْمُبَارَكِ وَ حَسْبُنَا اللَّهُ وَ نِعْمَ الْوَكِيلُ.